Früher als «Krankheit der Könige» bezeichnet, ist Gicht heute wohlstandsbedingt eine Volkskrankheit. Die genetische Veranlagung für die Stoffwechselstörung wird zwar vererbt, für einen Ausbruch kommen aber verschiedene Bedingungen zusammen. So fördern z.B. Übergewicht und eine fettreiche, opulente Ernährungsweise den Ausbruch erheblich. Die Prophylaxe beinhaltet deshalb neben nicht medikamentösen Massnahmen, wie gesunder Ernährung und viel Bewegung, den Einsatz von Urikostatika mit dem Ziel, den Serumharnsäurespiegel auf einen Wert von unter 360 μmol/l zu senken.
In der Regel wird überschüssige Harnsäure über die Nieren und den Darm ausgeschieden. Bildet der Körper jedoch zu viel Harnsäure oder scheidet zu wenig aus, erhöht sich die Konzentration im Blut und es kommt zur Bildung von Kristallen, die sich im Gewebe ablagern. Mit steigendem Alter tritt diese Stoffwechselstörung zunehmend häufiger auf. Etwa 1–2% der Bevölkerung leiden daran, wobei Frauen deutlich seltener betroffen sind als Männer. Diese Differenz nimmt allerdings mit Eintritt der Menopause ab, da ab diesem Zeitpunkt der günstige Einfluss von Östrogen auf die Harnsäureausscheidung wegfällt.
Zu den Gicht begünstigenden Faktoren zählen neben einer purinreichen Nahrung und Alkohol, auch Hypertriglyceridämie, Übergewicht, Hypertonie, Hypercholesterinämie, Diabetes, Niereninsuffizienz und verschiedene Medikamente, wie beispielsweise Aspirin oder Diuretika, welche in einer Therapie sicherlich Berücksichtigung finden müssen [3]. Darüber hinaus ist Gicht mit vielen Komorbiditäten assoziiert. So haben Gichtpatienten zum Beispiel ein erhöhtes Risiko für eine Niereninsuffizienz, Nierensteine oder kardiovaskuläre Erkrankungen.
Die Erhöhung des Harnsäurespiegels
Die Harnsäure wird über den Purinstoffwechsel gebildet. Die mit der Nahrung aufgenommenen oder beim Stoffwechsel und dem Zellverfall entstehenden Purine werden zu Harnsäure metabolisiert. Wesentliche Schritte sind hierbei der Abbau von Xanthin und Hypoxanthin durch das Enzym Xanthinoxidase. Um diese in Allantoin umzuwandeln, das über den Harn ausgeschieden werden kann, ist das Enzym Uricase notwendig. Primaten und einige Reptilien haben im Lauf ihrer Evolution allerdings die Funktionsfähigkeit des Uricase-Gens verloren. Weshalb 20% der Harnsäure über den Darm und 80% über die Niere ausgeschieden werden, diese aber zu einem grossen Teil in den Tubuli wieder rückresorbiert.
Die Gicht entsteht nicht von heute auf morgen. Laut Dr. med. Susanna Enderlin Steiger, Fachärztin für Rheumatologie und Innere Medizin an der RheumaClinic Bethanien in Zürich, entwickelt sie sich über einen längeren Zeitraum aus einem erhöhten Harnsäurespiegel, der sogenannten Hyperurikämie [1]. Diese Vorstufe der Gicht führt anfangs zu keinerlei körperlichen Beschwerden, ist aber ein erstes Warnzeichen, das häufig zufällig bei einer Blutuntersuchung entdeckt wird. Als Folge der Harnsäureerhöhung bilden sich Kristalle, sogenannte Urate, die sich im Körper bevorzugt in den Gelenken und in der Niere ablagern. Bei zunehmender Ablagerung ist ein Gichtanfall unausweichlich. Ohne Behandlung entwickelt sich dann eine chronische Gicht, bei der die Gichtschmerzen schubweise, in immer kürzeren Abständen, auftreten.
Verschiedene klinische Manifestationen
Eine Gicht kann sich klinisch unterschiedlich manifestieren. Neben einem akuten Gichtanfall und einer chronischen Gicht, kann es auch zu einer multilokulären Gicht kommen. Multilokulär ausgeprägte Veränderungen können sich an verschiedenen Gelenken zeigen und im Gegensatz zum akuten Gichtanfall zu einer chronischen Arthritis und Destruktionen führen. Das charakteristische Beschwerdebild der akuten Gicht ist meist eindeutig. Neben Schwellung und Rötung, treten in der Regel heftige Schmerzen und eine starke Funktionseinschränkung des betroffenen Gelenks, oft der Grosszehen, ein. Röntgenbilder machen die Langzeitschäden der betroffenen Gelenke sichtbar: Gelenkdestruktionen mit scharf ausgestanzten Usuren an den Knochenenden, ein verminderter Gelenkspalt und Weichteilveränderungen, sog. Gichttophi, charakterisieren eine meist schon chronische Gicht.
Der Goldstandard ist nach wie vor der Kristallnachweis in der Gelenkflüssigkeit oder im Punktat eines Tophus. Besteht keine Möglichkeit eines Punktates, können auch bildgebende Verfahren diagnostische hilfreich sein. Der Nachweis von Utratablagerungen kann auch per Ultraschall oder Dual-Energy-CT (DECT) erfolgen. Auch hier lassen sich die typischen Veränderungen der Doppelkontur oder inhomogene Tophi nachweisen. Wobei das DECT eine Sensitivität von 90% und eine Spezifität von 80% hat. Die Harnsäure im Serum dient allerdings nicht der Diagnosestellung, da diese bei einem akuten Gichtanfall erniedrigt sein kann.
Therapie des akuten Gichtanfalls
Die EULAR empfiehlt einen Gichtschub so früh wie möglich zu therapieren. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) gehören in diesem Fall zu den am meisten verwendeten Arzneimitteln. Zur Gruppe der entzündungshemmenden Schmerzmittel gehören zum Beispiel Diclofenac, Ibuprofen, Indometacin, Naproxen und Etoricoxib. Allerdings sind sie bei relevant eingeschränkter Nierenfunktion kontraindiziert, bei leicht eingeschränkter Nierenfunktion oder mässiger Herzinsuffizienz sollte die Gabe nur bei strenger Indikationsstellung und sehr kurzfristig erfolgen. Auch Colchicin kann den akuten Gichtanfall wirksam lindern. Eine Behandlung besteht aus der Einnahme von 1 mg, nach zwei Stunden werden einmalig weitere 0,5 mg verabreicht, in den folgenden Tagen 2× 0,5 mg/Tag bis zum Abklingen der Beschwerden. Das altbewährte Herbstzeitlosen-Alkaloid ist nach wie vor das Medikament erster Wahl beim akuten Gichtanfall, obwohl es aufgrund seiner toxischen Wirkung nur in eng begrenzter Dosierung angewendet werden darf. Wird dies nicht eingehalten, kann es heftigen Durchfall auslösen, der lebensgefährlich werden kann. Darüber hinaus können Blutungen und Herzversagen eintreten. Eine kürzlich durchgeführte Studie hat gezeigt, dass die entzündungshemmende Wirkung von Colchicin das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit kürzlich aufgetretenem Myokardinfarkt verringert. Der Nachweis einer solchen Risikominderung bei Patienten mit chronischer Koronarerkrankung ist allerdings begrenzt [4].
Auch die perorale Gabe von Steroiden hat sich bei der Behandlung des akuten Gichtanfalls etabliert. Verabreicht werden können bis zu 30–35 mg über fünf Tage. Ebenfalls gut möglich ist eine Kombination der zuvor genannten Medikamente. Beim akuten Gichtanfall werden auch die Interleukin-1(IL-1)-Hemmer Anakinra und Canakinumab empfohlen, wobei Anakinra in der Schweiz nicht zugelassen ist. Beide IL-1-Hemmer wirken rasch und sicher auf den direkten Entzündungsmechanismus im Rahmen des Gichtanfalles, werden von der Krankenkasse aber nicht übernommen. Eine Behandlung besteht aus 100 mg für 3 Tage.
Antiinflammatorische Prophylaxe weiterer Gichtanfälle
Nach der Akutphase zielt die Dauerbehandlung der Gicht darauf ab, den Harnsäurespiegel zu normalisieren und stabil zu halten sowie zu verhindern, dass wiederholt Gichtanfälle auftreten und die Krankheit weiter fortschreitet. In den ersten Wochen bis Monaten nach Beginn einer harnsäuresenkenden Therapie können allerdings vermehrt Gichtanfälle auftreten. Zur Prophylaxe weiterer Gichtschübe kann über 6 Monate ein niedrig dosiertes NSAR, niedrig dosierte Steroide 5mg oder Colchicin 2 x 0,5 mg/Tag verordnet werden. Um das Risiko von Gichtanfällen so gering wie möglich zu halten, wird ein Einschleichen der harnsäuresenkenden Therapie empfohlen.
Senkung der Harnsäurekonzentration im Serum
Eine medikamentöse harnsäuresenkende Therapie ist indiziert, bei mehr als zwei Anfällen pro Jahr, bei tophöser Gicht, Niereninsuffizienz, Gelenkdestruktion oder Uaratsteinen. Ziel dabei ist eine Senkung des Serumharnsäurespiegels unter 360 μmol/l beziehungsweise bei Tophi unter 300 μmol/l. Bei der medikamentösen Therapie besteht einerseits die Möglichkeit die Xanthinoxidase zu hemmen, welche die Bildung der Harnsäure verhindert und andererseits der Einsatz von Probenecid, welches die Reabsorption von Harnsäure in der Niere hemmt. Eine eher selten eingesetzte Methode besteht darin, das fehlende Enzym Uricase als Medikament zu verabreichen, welches die Harnsäure in Allantoin umwandeln würde. Da Uricase aber von den meisten Menschen nicht vertragen wird, kommt es nur zum Einsatz, wenn die üblichen Medikamente in der höchsten zulässigen Dosierung nicht ausreichend stark wirken oder nicht vertragen werden.
Als medikamentöses Basistherapeutikum der ersten Wahl gilt der Xanthinoxidase-Hemmer Allopurinol. Die Therapie sollte nach Abheilen eines Schubes beginnen, denn durch die medikamentöse Beeinflussung des Harnsäurespiegels, kann es zu einem erneuten Schub kommen. Bei normalem Kreatinin wird mit einer Startdosis von 50–100 mg/Tag begonnen. Es folgt eine schrittweise Steigerung alle drei bis vier Wochen bis zum Erreichen des Zielwertes von maximal 600–800 mg/Tag. Bei bestehender Niereninsuffizienz ist die Dosierung anzupassen. In seltenen Fällen kann es unter Allopurinol zum Lyell-Syndrom kommen. Das Risiko ist bei höheren Startdosen, einer bestehenden Niereninsuffizienz und begleitender Diuretikatherapie, sowie bei älteren oder weiblichen Patienten, als auch dem genetischen Marker HLA B5801, höher. Als Alternative zu Allopurinol kann der Xanthinoxidase-Hemmer Febuxostat eingesetzt werden. Die Startdosis beträgt 40 mg/Tag, nach vier Wochen erfolgt eine Steigerung auf 80 mg/Tag. Kontraindikationen sind hier schwere Leberinsuffizienzen und Niereninsuffizienzen.
Als Urikosurikum ist zurzeit nur Probenecid verfügbar. Die Dosierung beträgt 250–1000 mg 2× täglich bis zur Normalisierung der Serumharnsäurewerte, danach folgt eine schrittweise Reduktion der Dosis. Probenecid kann zusätzlich zu den Xanthinoxidase-Hemmern eingenommen werden. Auch hier gilt, das Urikosurikum nur bei nierengesunden Patienten einsetzen. Lediglich in Ausnahmefällen, bei einer nicht beherrschbaren Gicht oder bei Tumorpatienten, erfolgt eine Behandlung mit Urikolytika, wie Pegloticase oder Rasburicase. Mögliche Begleittherapien mit urikosurischer Wirkung sind Losarton, Amlodipin und Fenofibrat. Wenn möglich sollte die Behandlung mit Diuretika gestoppt werden.
Purinreiche Lebensmittel vermeiden
Als nicht medikamentöse Massnahme sollte eine Gicht Diät erfolgen. Gichtpatienten sollten purinhaltige Speisen meiden und es sollte eine generelle Umlagerung von Fleisch und Fisch hin zum Konsum von mehr Gemüse und Milchprodukten stattfinden. Darüber hinaus sollte genügend Flüssigkeit zugeführt werden, darunter aber keine Getränke mit hohem Fruktosegehalt, wie Fruchtsäfte und Süssgetränke. Zudem sollte auf Alkohol verzichtet werden, vor allem auf Bier.
Take-Home-Messages
- Diagnose forcieren: Punktat, Ultraschall, Dual-Energy-CT
- Therapie des Anfalls: NSAR, Colchizin, Steroide, (IL-1)-Hemmer
- Harnsäuresenkende Therapie ab dem ersten Schub: Xanthinoxidase Hemmer, Uricosurica
- Treat to target: Harnsäurespiegel <360 μmol/l bzw. <300 μmol/l
- Begleiterkrankungen behandeln: Adipositas, Lipide, arterielle Hypertonie, Diabetes, etc.
Kongress: FomF 2021
Literatur:
- Enderlin Steiger S: Gicht ein Update. Allgemeine Innere Medizin Update Refresher, Forum für Medizinische Fortbildung, 21.08.2021.
- Dörner K: Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131297181), 2013 Georg Thieme Verlag.
- Chen JH: Severity of different metabolic risk impact on gout incidence. Eularp op-0290.
- Nidorf SM, et al.: Colchicine in Patients with Chronic Coronary Disease. N Engl J Med 2020; doi: 10.1056/NEJMoa2021372.
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(9): 36–37 (veröffentlicht am 19.9.21, ahead of print)
