Der Anteil an stark übergewichtigen oder adipösen Patienten nimmt stetig zu. Die Volkskrankheit wird eher einer Gesundheitsstörung infolge eines ungesunden Lebensstils gesehen. Die Folgen können jedoch dramatisch sein. Adipositas gehört zu den wichtigsten Ursachen bedeutsamer Folgeerkrankungen wie Hypertonie, Diabetes mellitus oder koronare Herzerkrankung. Ein multimodales Therapiemanagement kann helfen.
Die Adipositas, definiert als eine über das Normalmass hinausgehende Vermehrung der Körperfetts ab einem BMI >30, ist weltweit sehr verbreitet. Ernst zu nehmen ist die Tatsache, dass sich die Prävalenz in den letzten 30 Jahren verdoppelt hat, berichtete Dr. med. Eleonora Seelig, Liestal. Dabei fallen grosse Unterschiede auf: während in den USA 20–30% der Bevölkerung adipös sind, sind es in West-/Ost-Afrika, Japan oder auch Indien weniger als 5%. Die Schweiz liegt mit einem Anteil von 10% im Mittelmass. Die Schweizer Gesundheitsbefragung ergab 2018, dass 10,2% der Frauen adipös waren und 12,3% der Männer. Nimmt man den Anteil der übergewichtigen Männer hinzu, so wiegt jeder zweite Mann in der Schweiz über seinem Normalgewicht. Diese Zahlen sind alarmierend, denn die Morbidität und Mortalität sind bei adipösen Patienten deutlich erhöht. Bei einem BMI von 40–45 ist die Lebenserwartung beispielsweise um acht bis zehn Jahre reduziert. Das hat natürlich auch Auswirkungen auf die Kosten, die 2012 bei rund 8 Mrd. CHF lagen.
Doch warum wird die Menschheit immer schwerer? Einfluss auf die körperliche Statur haben sowohl die Gene als auch die Umwelt. Tatsächlich konnte man feststellen, dass Adipositas vererbbar ist. Als hauptverantwortlich für das erhöhte Körpergewicht werden jedoch die Umwelteinflüsse angesehen. Ein grosses Problem stellt dabei die Reizüberflutung und das ständige ausgesetzt sein von Versuchungen dar. In einer sehr aufwändigen Studie wurde in den USA das Essverhalten von gesunden, schlanken Erwachsenen mit deren Gewichtsverlauf in Verbindung gesetzt. Das Follow-up lief über 20 Jahre. Im Durchschnitt nahmen die Probanden 1,5 kg innerhalb von vier Jahren zu. Es zeigten sich jedoch grosse Unterschiede je nach Essverhalten. Eine ungesunde Ernährung machte sich deutlich mehr auf der Waage bemerkbar als eine gesunde Ernährung. Entsprechend spielt die Qualität des Essens eine massgebliche Rolle. In einer kleinen Untersuchung wurden 20 Personen jeweils für zwei Wochen entweder einer ultra-processed Diät mit verarbeiteten Lebensmitteln oder unprocessed Diät ausgesetzt. Bei letzterer wurde frisch gekocht. Beide Ernährungsformen waren hinsichtlich ihrer Zusammensetzung und der Kalorienzufuhr absolut vergleichbar. Dennoch stieg das Körpergewicht in den beiden Wochen mit verarbeiteten Lebensmitteln deutlich an, während es bei frisch gekochtem Essen abnahm.
Multimodales Therapiemanagement im Fokus
Anhand eines Fallbeispiels zeigte Seelig die einzelnen Schritte des Therapiemanagements auf. Eine 26jährige Patientin klagte über eine stetige Gewichtszunahme. Zum Zeitpunkt der Konsultation wog sie bei 175 cm Körpergrösse 98 kg, was einem BMI von 32 entspricht. Sie nahm keinerlei Medikamente und gab auch keine Grunderkrankungen an. Die Familienanamnese war positiv für Adipositas. Die Suche nach fassbaren Auslösern begann. Dazu gehören neben Medikamenten auch eine Hypothyreose, das Chushing-Syndrom, Funktionsstörungen im Hypothalamus oder Gen-Defekte. Das Ziel der Gewichtsreduktion beinhaltet eine Risikominimierung hinsichtlich der Morbidität sowie eine Verbesserung der Lebensqualität. Erzielt werden kann dies anhand eines Therapiemanagements, das auf Lebensstil-Intervention, Pharmakotherapie und bariatrischer Chirurgie aufgebaut ist.
Die Lebensstil-Intervention hat eine nachhaltige Veränderung des Ess- und Bewegungsverhaltens im Fokus. Erreicht werden kann das über häufige und kurze Kontakte, die Informationen vermitteln und den Patienten coachen. Durchführen kann dies sowohl der Arzt als auch ein Ernährungsberater, Psychologe und Fitnesscoach. Die Mahlzeiten sollten strukturiert werden und eine ausgewogene Zusammensetzung aufweisen. In Hinblick auf die Gewichtsreduktion haben sich alle gängigen Ernährungsformen als ähnlich effektiv erwiesen, so die Expertin. Die individuell ideale Ernährungsform ist daher die, die auch langfristig beibehalten werden kann. Bzgl. des kardiovaskulären Benefits hat sich allerdings die mediterrane Ernährung als besonders effektiv etabliert. Um eine langfristige Stabilisierung des Gewichts zu erreichen und günstige metabolische Effekte zu erzielen, sollten zudem die Alltagsaktivitäten gesteigert und regelmässig Sport getrieben werden.
Pharmakologische Unterstützung für den Gewichtsverlust
Eine Schulung in Bezug auf den Lebensstil sollten alle adipösen Patienten erhalten. Dennoch muss man auch hier die Grenzen sehen – die wenigsten Patienten erreichen allein aufgrund einer Änderung des Ess- und Bewegungsverhaltens eine zufriedenstellende Gewichtsreduktion. Zusätzlich lässt sich der Prozess durch Gabe eines GLP-1-Analogons unterstützen. Ursprünglich in der Diabetes-Therapie eingesetzt, verbessert er nicht nur die Insulin-Sekretion, sondern reduziert auch das Hungergefühl im Gehirn. In einer Studie mit 3700 adipösen Patienten konnte durch Gabe von 3,0 mg Liraglutid gegenüber Placebo zusätzlich zu einer Diät und Sport ein deutlich höherer Gewichtsverlust gezeigt werden (8,4 ± 7,3 kg vs. 2,8 ± 6,5 kg). Die Hinzunahme des GLP-1-Analogons zum Therapiemanagement bedarf einer Kostengutsprache durch den Facharzt. Voraussetzung dafür sind ein BMI ≥35 (bzw. ≥28 bei zusätzlichen Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen), die Teilnahme an einem Adipositasprogramm, keine Vorbehandlung mit einem GLP-1-Analogon sowie keine geplante oder bereits durchgeführte bariatrische Operation.
Eine bariatrische Operation ist eine Option für Patienten ab einem BMI von 35 und erfolglosem Versuch der Gewichtsabnahme über zwei Jahre. Wird diese Massnahme durchgeführt, so beträgt die Gewichtsreduktion in der Regel 20-30% des Ausgangsgewichts. Dies kann individuell allerdings stark variieren. Ein leichter Rebound-Effekt nach ein bis zwei Jahren ist möglich. Es wird eine deutliche Reduktion der Mortalität erreicht und eine Verringerung der Morbidität. Die Lebensqualität verbessert sich durch die Gewichtsreduktion.
Quelle: Forum für medizinische Fortbildung
CARDIOVASC 2021; 20(1): 34 (veröffentlicht am 3.3.21, ahead of print)
