Antidepressiva: Rezidivprophylaxe für nachhaltigen Therapieerfolg

Bei mittelschweren bis schweren depressiven Episoden gilt die Wirksamkeit einer Behandlung mit Antidepressiva als erwiesen. Eine remissionsstabilisierende Erhaltungstherapie ist zur Reduktion des Rückfall­risikos ein wichtiger Aspekt. Als Rezidivprophylaxe sollte bei Patienten mit ­unipolarer Depression nach erfolgreicher Akuttherapie die Antidepressiva-Behandlung über mehrere Monate fortgesetzt werden. Für langfristige Therapieadhärenz ist neben der Wirksamkeit eine gute Verträglichkeit ein entscheidendes Kriterium.

Gemäss aktueller Leitlinien wird bei mittelschweren und schweren Depressionen eine pharmakologische Behandlung empfohlen, bei leichten depressiven Episoden nur auf ausdrücklichen Patientenwunsch [1]. In einer Metaanalyse konnten Fournier et al. belegen, dass mit zunehmendem Schweregrad der Depression der Nutzen einer medikamentösen Behandlung im Placebovergleich zunimmt. Ab einem Hamilton Depression Rating Scale-Score von 25 erwies sich der Unterschied als klinisch signifikant [2]. In diese Sekundäranalyse inkludiert wurden 6 randomisiert-kontrollierte Studien (RCT) mit insgesamt über 700 Patienten, wobei die Behandlung mit Antidepressiva jeweils über eine Dauer von mindestens 6 Wochen erfolgte. Eine weitere Bestätigung, dass eine Therapie mit antidepressiver Medikation bei Patienten mit majorer Depression wirksam ist, liefert eine im Lancet erschienene Metaanalyse, welche 21 verschiedene Antidepressiva bei über 116’000 Patienten verglich (Kasten) [3]. Ein Fazit lautete, dass sämtliche der untersuchten antidepressiven Substanzen wirksamer waren im Placebovergleich in diesem Patientenkollektiv. Klinisch relevante Wirksamkeit wurde dabei operationalisiert als eine Reduktion um mindestens 50% im Gesamtscore einer standardisierten Depressionsskala nach einer Behandlungsdauer von 8 Wochen. Am besten abgeschnitten haben bezüglich Wirksamkeit und Verträglichkeit Agomelatin, Escitalopram und Vortioxetin. Vortioxetin (Brintellix^®) zählt zu den neueren Antidepressiva, in der Schweiz wurde es 2016 zugelassen [1,7].

Adäquate Erhaltungstherapie senkt das Rückfallrisiko erwiesenermassen

Gute Verträglichkeit ist ein wichtiges Kriterium bei der Auswahl der passenden anti­depressiven Medikation. In der aktuellen DGPPN-Leitlinie wird die fortgesetzte Einnahme eines Antidepressivums mindestens 4–9 Monate über die Remission einer depressiven Episode hinaus empfohlen, weil sich hierdurch das Risiko eines Rückfalls erheblich vermindern lässt [4]. Bei älteren Patienten wird insbesondere bei Vorliegen depressionsfördernder Faktoren respektive einer rezidivierenden Depression auch über eine längere Therapiedauer diskutiert. In der Erhaltungsphase soll die gleiche Dosierung wie in der Akutphase fortgeführt werden. Eine Dosisreduktion berge ein erhöhtes Rückfallrisiko, konstatieren die DGPPN-Leit­linien­autoren. Bei der Beendigung der remissionsstabilisierenden Behandlung sind Antidepressiva jedoch ausschleichend zu dosieren. Es wird empfohlen, dass das Absetzen eines Antidepressivums schrittweise über einen Zeitraum von 4 Wochen erfolgt mit regelmässigen Verlaufskontrollen [4].   

Therapieziel Vollremission erreicht?

Die Wichtigkeit einer vollständigen Remission ergibt sich auch daraus, dass bei Patienten mit nur teilweise remittierter Depression das Rezidivrisiko deutlich erhöht ist. Je schwerer depressive Episoden waren, umso eher besteht die Indikation für eine Rezidivprophylaxe. Ziele sind der Schutz gegen Rückfälle sowie die Verhinderung einer möglichen Verschlimmerung der Symptomatik. Die remissionsstabilisierende Wirkung ist für zahlreiche Antidepressiva belegt. Durch eine adäquate Erhaltungstherapie kann das Rückfallrisiko um bis zu 70% gesenkt werden [4].

Individuell angepasste Rezidiv­prophylaxe empfohlen

Bei Patienten mit einem hohen Rückfallrisiko ist eine langfristige Rezidivprophylaxe indiziert [4]. Medikamentös kommen die bereits in der Akut- und Erhaltungstherapie wirksamen Antidepressiva und Dosierungen in Frage [5]. Studien zeigen, dass die Beibehaltung der in der Akuttherapie wirksamen Dosierung mit einem rezidivprophylaktischen Effekt verbunden ist, während es umgekehrt für eine Dosisreduzierung keine empirischen Nachweise gibt [6]. Die individuelle Rezidivneigung kann am ehesten aus dem bisherigen individuellen Verlauf abgeleitet werden. Je mehr depressive Phasen ein Patient bereits hatte und je kürzer der Abstand zwischen ihnen war, umso eher muss mit baldigen weiteren Rückfällen gerechnet werden. Bei dieser Einschätzung ist der Verlauf der jüngeren Vergangenheit von grösserer Aussagekraft als der Verlauf in weit zurück liegenden Jahren. Als weitere wichtige Kriterien für oder gegen die Indikation einer langfristigen Rezidivprophylaxe müssen die Schwere der bisherigen Krankheitsepisoden, vorausgegangene Suizidalität und das bisherige Ansprechen auf Antidepressiva berücksichtigt werden.

Literatur:

1. Cattapan K, Seeher C: Pharmakologisches Management bei unipolarer Depression: Handeln mit biopsychosozialer Perspektive. InFo Neurologie & Psychiatrie 2019(17) 2: 20–25.
2. Fournier JC, et al.: Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis. JAMA 2010; 303(1): 47–53.
3. Cipriani A, et al.: Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2018; 391(10128): 1357–1366.
4. DGPPN: S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression Langfassung 2. Auflage, 2015 Version 5, AWMF-Register-Nr.: nvl-005.
5. American Psychiatric Association (APA). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. Arlington: American Psychiatric Association (APA); 2010.
6. Geddes JR, et al.: Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet 2003; 361(9358): 653–661.

HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(12): 24