{"id":440,"date":"2022-01-17T09:58:21","date_gmt":"2022-01-17T09:58:21","guid":{"rendered":"https:\/\/medon2.pharmazieonline.cyon.site\/?p=440"},"modified":"2022-01-17T09:58:22","modified_gmt":"2022-01-17T09:58:22","slug":"management-in-der-praxis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/testmedon2.pharmazieonline.cyon.site\/fr\/blog\/2022\/01\/17\/management-in-der-praxis\/","title":{"rendered":"Management in der Praxis"},"content":{"rendered":"\n

Fr\u00fcher als \u00abKrankheit der K\u00f6nige\u00bb bezeichnet, ist Gicht heute wohlstandsbedingt eine Volkskrankheit. Die genetische Veranlagung f\u00fcr die Stoffwechselst\u00f6rung wird zwar vererbt, f\u00fcr einen Ausbruch kommen aber verschiedene Bedingungen zusammen. So f\u00f6rdern z.B. \u00dcbergewicht und eine fettreiche, opulente Ern\u00e4hrungsweise den Ausbruch erheblich. Die Prophylaxe beinhaltet deshalb neben nicht medikament\u00f6sen Massnahmen, wie gesunder Ern\u00e4hrung und viel Bewegung, den Einsatz von Urikostatika mit dem Ziel, den Serumharns\u00e4urespiegel auf einen Wert von unter 360 \u03bcmol\/l zu senken.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n

In der Regel wird \u00fcbersch\u00fcssige Harns\u00e4ure \u00fcber die Nieren und den Darm ausgeschieden. Bildet der K\u00f6rper jedoch zu viel Harns\u00e4ure oder scheidet zu wenig aus, erh\u00f6ht sich die Konzentration im Blut und es kommt zur Bildung von Kristallen, die sich im Gewebe ablagern. Mit steigendem Alter tritt diese Stoffwechselst\u00f6rung zunehmend h\u00e4ufiger auf. Etwa 1\u20132% der Bev\u00f6lkerung leiden daran, wobei Frauen deutlich seltener betroffen sind als M\u00e4nner. Diese Differenz nimmt allerdings mit Eintritt der Menopause ab, da ab diesem Zeitpunkt der g\u00fcnstige Einfluss von \u00d6strogen auf die Harns\u00e4ureausscheidung wegf\u00e4llt.<\/p>\n\n\n\n

Zu den Gicht beg\u00fcnstigenden Faktoren z\u00e4hlen neben einer purinreichen Nahrung und Alkohol, auch Hypertriglycerid\u00e4mie, \u00dcbergewicht, Hypertonie, Hypercholesterin\u00e4mie, Diabetes, Niereninsuffizienz und verschiedene Medikamente, wie beispielsweise Aspirin oder Diuretika, welche in einer Therapie sicherlich Ber\u00fccksichtigung finden m\u00fcssen [3]. Dar\u00fcber hinaus ist Gicht mit vielen Komorbidit\u00e4ten assoziiert. So haben Gichtpatienten zum Beispiel ein erh\u00f6htes Risiko f\u00fcr eine Niereninsuffizienz, Nierensteine oder kardiovaskul\u00e4re Erkrankungen.<\/p>\n\n\n\n

Die Erh\u00f6hung des Harns\u00e4urespiegels<\/h2>\n\n\n\n

Die Harns\u00e4ure wird \u00fcber den Purinstoffwechsel gebildet. Die mit der Nahrung aufgenommenen oder beim Stoffwechsel und dem Zellverfall entstehenden Purine werden zu Harns\u00e4ure metabolisiert. Wesentliche Schritte sind hierbei der Abbau von Xanthin und Hypoxanthin durch das Enzym Xanthinoxidase. Um diese in Allan\u00adtoin umzuwandeln, das \u00fcber den Harn ausgeschieden werden kann, ist das Enzym Uricase notwendig. Primaten und einige Reptilien haben im Lauf ihrer Evolution allerdings die Funktionsf\u00e4higkeit des Uricase-Gens verloren. Weshalb 20% der Harns\u00e4ure \u00fcber den Darm und 80% \u00fcber die \u00adNiere ausgeschieden werden, diese aber zu einem grossen Teil in den Tubuli wieder r\u00fcckresorbiert.<\/p>\n\n\n\n

Die Gicht entsteht nicht von heute auf morgen. Laut Dr. med. Susanna Enderlin Steiger, Fach\u00e4rztin f\u00fcr Rheumatologie und Innere Medizin an der RheumaClinic Bethanien in Z\u00fcrich, entwickelt sie sich \u00fcber einen l\u00e4ngeren Zeitraum aus einem erh\u00f6hten Harns\u00e4urespiegel, der sogenannten Hyperurik\u00e4mie [1]. Diese Vorstufe der Gicht f\u00fchrt anfangs zu keinerlei k\u00f6rperlichen Beschwerden, ist aber ein erstes Warnzeichen, das h\u00e4ufig zuf\u00e4llig bei einer Blutuntersuchung entdeckt wird. Als Folge der Harns\u00e4ureerh\u00f6hung bilden sich Kristalle, sogenannte Urate, die sich im K\u00f6rper bevorzugt in den Gelenken und in der Niere ablagern. Bei zunehmender Ablagerung ist ein Gichtanfall unausweichlich. Ohne Behandlung entwickelt sich dann eine chronische Gicht, bei der die Gichtschmerzen schubweise, in immer k\u00fcrzeren Abst\u00e4nden, auftreten.<\/p>\n\n\n\n

Verschiedene klinische Manifestationen<\/h2>\n\n\n\n

Eine Gicht kann sich klinisch unterschiedlich manifestieren. Neben einem akuten Gichtanfall und einer chronischen Gicht, kann es auch zu einer multilokul\u00e4ren Gicht kommen. Multi\u00adloku\u00adl\u00e4r ausgepr\u00e4gte Ver\u00e4nderungen k\u00f6nnen sich an verschiedenen Gelenken zeigen und im Gegensatz zum akuten Gichtanfall zu einer chronischen Arthritis und Destruktionen f\u00fchren. Das charakteristische Beschwerdebild der akuten Gicht ist meist eindeutig. Neben Schwellung und R\u00f6tung, treten in der Regel heftige Schmerzen und eine starke Funktionseinschr\u00e4nkung des betroffenen Gelenks, oft der Grosszehen, ein. R\u00f6ntgenbilder machen die Langzeitsch\u00e4den der betroffenen Gelenke sichtbar: Gelenkdestruktionen mit scharf ausgestanzten Usuren an den Knochenenden, ein verminderter Gelenkspalt und Weichteilver\u00e4nderungen, sog. Gichttophi, charakterisieren eine meist schon chronische Gicht.<\/p>\n\n\n\n

Der Goldstandard ist nach wie vor der Kristallnachweis in der Gelenkfl\u00fcssigkeit oder im Punktat eines Tophus. Besteht keine M\u00f6glichkeit eines Punktates, k\u00f6nnen auch bildgebende Verfahren diagnostische hilfreich sein. Der Nachweis von Utratablagerungen kann auch per Ultraschall oder Dual-Energy-CT (DECT) erfolgen. Auch hier lassen sich die typischen Ver\u00e4nderungen der Doppelkontur oder inhomogene Tophi nachweisen. Wobei das DECT eine Sensitivit\u00e4t von 90% und eine Spezifit\u00e4t von 80% hat. Die Harns\u00e4ure im Serum dient allerdings nicht der Diagnosestellung, da diese bei einem akuten Gichtanfall erniedrigt sein kann.<\/p>\n\n\n\n

Therapie des akuten Gichtanfalls<\/h2>\n\n\n\n

Die EULAR empfiehlt einen Gichtschub so fr\u00fch wie m\u00f6glich zu therapieren. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) geh\u00f6ren in diesem Fall zu den am meisten verwendeten Arzneimitteln. Zur Gruppe der entz\u00fcndungshemmenden Schmerzmittel geh\u00f6ren zum Beispiel Diclofenac, Ibuprofen, Indometacin, Naproxen und Etoricoxib. Allerdings sind sie bei relevant eingeschr\u00e4nkter Nierenfunktion kontraindiziert, bei leicht eingeschr\u00e4nkter Nierenfunktion oder m\u00e4ssiger Herzinsuffizienz sollte die Gabe nur bei strenger Indikationsstellung und sehr kurzfristig erfolgen. Auch Colchicin kann den akuten Gichtanfall wirksam lindern. Eine Behandlung besteht aus der Einnahme von 1 mg, nach zwei Stunden werden einmalig weitere 0,5 mg verabreicht, in den folgenden Tagen 2\u00d7 0,5 mg\/Tag bis zum Abklingen der Beschwerden. Das altbew\u00e4hrte Herbstzeitlosen-Alkaloid ist nach wie vor das Medikament erster Wahl beim akuten Gichtanfall, obwohl es aufgrund seiner toxischen Wirkung nur in eng begrenzter Dosierung angewendet werden darf. Wird dies nicht eingehalten, kann es heftigen Durchfall ausl\u00f6sen, der lebensgef\u00e4hrlich werden kann. Dar\u00fcber hinaus k\u00f6nnen Blutungen und Herzversagen eintreten. Eine k\u00fcrzlich durchgef\u00fchrte Studie hat gezeigt, dass die entz\u00fcndungshemmende Wirkung von Colchicin das Risiko kardiovaskul\u00e4rer Ereignisse bei Patienten mit k\u00fcrzlich aufgetretenem Myokardinfarkt verringert. Der Nachweis einer solchen Risikominderung bei Patienten mit chronischer Koronarerkrankung ist allerdings begrenzt [4].<\/p>\n\n\n\n

Auch die perorale Gabe von Steroiden hat sich bei der Behandlung des akuten Gichtanfalls etabliert. Verabreicht werden k\u00f6nnen bis zu 30\u201335 mg \u00fcber f\u00fcnf Tage. Ebenfalls gut m\u00f6glich ist eine Kombination der zuvor genannten Medikamente. Beim akuten Gichtanfall werden auch die Interleukin-1(IL-1)-Hemmer Anakinra und Canakinumab empfohlen, wobei Anakinra in der Schweiz nicht zugelassen ist. Beide IL-1-Hemmer wirken rasch und sicher auf den direkten Entz\u00fcndungsmechanismus im Rahmen des Gichtanfalles, werden von der Krankenkasse aber nicht \u00fcbernommen. Eine Behandlung besteht aus 100 mg f\u00fcr 3 Tage.<\/p>\n\n\n\n

 Antiinflammatorische Prophylaxe weiterer Gichtanf\u00e4lle<\/h2>\n\n\n\n

Nach der Akutphase zielt die Dauerbehandlung der Gicht darauf ab, den Harns\u00e4urespiegel zu normalisieren und stabil zu halten sowie zu verhindern, dass wiederholt Gichtanf\u00e4lle auftreten und die Krankheit weiter fortschreitet. In den ersten Wochen bis Monaten nach Beginn einer harns\u00e4uresenkenden Therapie k\u00f6nnen allerdings vermehrt Gichtanf\u00e4lle auftreten. Zur Prophylaxe weiterer Gichtsch\u00fcbe kann \u00fcber 6 Monate ein niedrig dosiertes NSAR, niedrig dosierte Steroide 5mg oder Colchicin 2 x 0,5 mg\/Tag verordnet werden. Um das Risiko von Gichtanf\u00e4llen so gering wie m\u00f6glich zu halten, wird ein Einschleichen der harns\u00e4uresenkenden Therapie empfohlen.<\/p>\n\n\n\n

Senkung der Harns\u00e4urekonzentration im Serum<\/h2>\n\n\n\n

Eine medikament\u00f6se harns\u00e4uresenkende Therapie ist indiziert, bei mehr als zwei Anf\u00e4llen pro Jahr, bei toph\u00f6ser Gicht, Niereninsuffizienz, Gelenkdestruktion oder Uaratsteinen. Ziel dabei ist eine Senkung des Serumharns\u00e4urespiegels unter 360 \u03bcmol\/l beziehungsweise bei \u00adTophi unter 300 \u03bcmol\/l. Bei der medikament\u00f6sen Therapie besteht einerseits die M\u00f6glichkeit die Xanthinoxidase zu hemmen, welche die Bildung der Harns\u00e4ure verhindert und andererseits der Einsatz von Probenecid, welches die Reabsorption von Harns\u00e4ure in der Niere hemmt. Eine eher selten eingesetzte Methode besteht darin, das fehlende Enzym Uricase als Medikament zu verabreichen, welches die Harns\u00e4ure in Allantoin umwandeln w\u00fcrde. Da Uricase aber von den meisten Menschen nicht vertragen wird, kommt es nur zum Einsatz, wenn die \u00fcblichen Medikamente in der h\u00f6chsten zul\u00e4ssigen Dosierung nicht ausreichend stark wirken oder nicht vertragen werden.<\/p>\n\n\n\n

Als medikament\u00f6ses Basistherapeutikum der ersten Wahl gilt der Xanthinoxidase-Hemmer Allopurinol. Die Therapie sollte nach Abheilen eines Schubes beginnen, denn durch die medikament\u00f6se Beeinflussung des Harns\u00e4urespiegels, kann es zu einem erneuten Schub kommen. Bei normalem Kreatinin wird mit einer Startdosis von 50\u2013100 mg\/Tag begonnen. Es folgt eine schrittweise Steigerung alle drei bis vier Wochen bis zum Erreichen des Zielwertes von maximal 600\u2013800 mg\/Tag. Bei bestehender Niereninsuffizienz ist die Dosierung anzupassen. In seltenen F\u00e4llen kann es unter Allopurinol zum Lyell-Syndrom kommen. Das Risiko ist bei h\u00f6heren Startdosen, einer bestehenden Niereninsuffizienz und begleitender Diuretikatherapie, sowie bei \u00e4lteren oder weiblichen Patienten, als auch dem genetischen Marker HLA B5801, h\u00f6her. Als Alternative zu Allopurinol kann der Xanthinoxidase-Hemmer Febuxostat eingesetzt werden. Die Startdosis betr\u00e4gt 40 mg\/Tag, nach vier Wochen erfolgt eine Steigerung auf 80 mg\/Tag. Kontraindikationen sind hier schwere Leberinsuffizienzen und Niereninsuffizienzen.<\/p>\n\n\n\n

Als Urikosurikum ist zurzeit nur Probenecid verf\u00fcgbar. Die Dosierung betr\u00e4gt 250\u20131000 mg 2\u00d7 t\u00e4glich bis zur Normalisierung der Serumharns\u00e4urewerte, danach folgt eine schrittweise Reduktion der Dosis. Probenecid kann zus\u00e4tzlich zu den Xanthinoxidase-Hemmern eingenommen werden. Auch hier gilt, das Urikosurikum nur bei nierengesunden Patienten einsetzen. Lediglich in Ausnahmef\u00e4llen, bei einer nicht beherrschbaren Gicht oder bei Tumorpatienten, erfolgt eine Behandlung mit Urikolytika, wie Pegloticase oder Rasburicase. M\u00f6gliche Begleittherapien mit urikosurischer Wirkung sind Losarton, Amlodipin und Fenofibrat. Wenn m\u00f6glich sollte die Behandlung mit Diuretika gestoppt werden.<\/p>\n\n\n\n

Purinreiche Lebensmittel vermeiden<\/h2>\n\n\n\n

Als nicht medikament\u00f6se Massnahme sollte eine Gicht Di\u00e4t erfolgen. Gichtpatienten sollten purinhaltige Speisen meiden und es sollte eine generelle Umlagerung von Fleisch und Fisch hin zum Konsum von mehr Gem\u00fcse und Milchprodukten stattfinden. Dar\u00fcber hinaus sollte gen\u00fcgend Fl\u00fcssigkeit zugef\u00fchrt werden, darunter aber keine Getr\u00e4nke mit hohem Fruktosegehalt, wie Fruchts\u00e4fte und S\u00fcssgetr\u00e4nke. Zudem sollte auf Alkohol verzichtet werden, vor allem auf Bier.<\/p>\n\n\n\n

Take-Home-Messages<\/h2>\n\n\n\n